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2016年菏澤市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策48問
發(fā)布時間：2017-12-13
第一部分 基本醫(yī)療保險
1. 參保范圍有哪些？
在菏澤市行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，可參加居民基本醫(yī)療保險。原則上是屬地參保（戶籍所在地）。 具體覆蓋范圍： (1)農村居民。 (2)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 （3）中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生、托兒所）少年兒童及嬰幼兒。 (4)各類全日制普通高校（包括民辦高校、職業(yè)學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。
2. 個人繳費標準是怎么規(guī)定的？
2016年，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費實行一制一檔：即140元/人/年,以家庭為單位參保。學校學生已躉交的，不再補繳。
3. 參保繳費是怎么規(guī)定的？
城鄉(xiāng)居民以家庭、在校學生以學校為單位參加居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保集中繳費期，外出務工人員返鄉(xiāng)參保繳費可延長至次年2月底。允許其以家庭為單位隨時參保繳費，但錯過繳費期（時間節(jié)點為每年的2月底）辦理參保手續(xù)的，自辦理參保手續(xù)的次月1日起享受醫(yī)保待遇。錯過繳費期的時間范圍：為3月1日至9月1日。
文件規(guī)定，自2016年起，對參保城鄉(xiāng)居民中斷繳費的，再進行續(xù)保時，按當年度籌資標準由個人足額補繳中斷年度的醫(yī)療保險費。
4. 到哪里繳納參保繳費？
城鄉(xiāng)居民參保時，提供身份證、戶口薄或身份證明材料。
居住在城鎮(zhèn)的居民可以到社區(qū)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障服務所辦理參保手續(xù)。 居住在農村的本市戶籍農村居民，由村委會、村民小組統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，也可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞保所辦理參保。
學生由學校或托幼機構統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。不得重復繳費，若在家庭為單位繳了，那么在學校就不必再繳了。
5. 新生兒如何參保？
出生的新生兒，6個月內辦理參保登記并繳納當年參保費用的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
6. 特殊人群參保給予資助嗎？
對農村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等特殊人群，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，通過（民政部門）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助參保。 農村獨生子女家庭和合法生育兩女絕育家庭參保，個人應繳納的部分需要政府承擔的由政府承擔，具體由衛(wèi)計委部門資助。
7.非本地戶籍居民在居住地可以參保嗎？
非本地戶籍居民參加居住地居民醫(yī)療保險的范圍：一是嫁入?yún)⒈５氐娜藛T，二是隨子女長駐的老年人，三是長期在本地務工或生活人員（有固定住所）。在居住地繳納參保費時，須提供原戶籍未參保證明和當?shù)毓膊块T的暫住證或其他公安證明的有效證明。另外，父母雙方或母親一方在工作地繳納了職工醫(yī)療保險，其子女（學齡前兒童）也可參加居住地的居民醫(yī)療保險。
8. 如何辦理注銷參保登記？
參保居民因升學、轉學、就業(yè)、住址遷移、死亡等原因，造成參保登記事項發(fā)生變更或終止的，應自變更或終止之日起30日內，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更或注銷參保登記手續(xù)。
9. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有哪些？
（1）住院醫(yī)療待遇；
（2）門診醫(yī)療待遇（普通門診、慢性病門診、 大病門診）。
10. 2016年住院醫(yī)療待遇如何規(guī)定的？
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定點醫(yī)院 |
繳費標準（140元/人） |
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住院起付線 |
政策范圍內支付比例 |
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（一個自然年度內） |
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第1次 |
第2次 |
第3次 |
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一級 |
200 |
各降低100元 |
0 |
85% |
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二級 |
300 |
0 |
70% |
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三級 |
500 |
0 |
60% |
11.轉診、備案對報銷的比例有沒有影響？
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異地就醫(yī)醫(yī)院 |
備案 |
未備案 |
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縣外市內聯(lián)網(wǎng)直報 |
執(zhí)行全市統(tǒng)一報銷政策 |
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市外省內聯(lián)網(wǎng)直報 |
執(zhí)行全省統(tǒng)一報銷政策 |
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市外省內未聯(lián)網(wǎng) |
個人自付比例提高
10個百分點 |
提高15個百分點 |
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省外定點 |
個人自付比例提高
15個百分點 |
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入院當天發(fā)生的門診檢查費用納入住院報銷：參保居民在市內定點醫(yī)療機構當天入院發(fā)生的門診費用（如化驗費、檢查費等）在出院報銷時，一并計入住院費用中報銷。
省外轉診住院就醫(yī)實行保底補償。 通過轉診到省外住院就醫(yī)，實際補償比例過低，達不到35%的（外傷除外），按35%給予保底補償；未轉診到省外住院就醫(yī)，政策范圍內醫(yī)療費用按30%給予報銷。
市外就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別認定。市外省內聯(lián)網(wǎng)直報醫(yī)院醫(yī)保結算級別有明確醫(yī)院級別的，按醫(yī)院級別結算。市外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一般按三級醫(yī)院認定。
12.對于市外山東省內異地聯(lián)網(wǎng)直報住院就醫(yī)報銷是怎樣規(guī)定的？
對于山東省內異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，報銷比例執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。
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省內異地聯(lián)網(wǎng)結算 |
報銷比例 |
備注 |
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聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院 |
55% |
轉診的 |
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三級醫(yī)院 |
60% |
異地居住 |
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二級及以下醫(yī)院 |
65% |
13. 一個自然年度內最高能報銷多少？
一個醫(yī)療年度內，居民醫(yī)療保險基金最高支付限額為15萬元。 最高支付限額是指一個自然年度內，各項基本醫(yī)療報銷額的累加。
14.使用中草藥和中醫(yī)適宜技術有哪些優(yōu)惠政策？
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）普通中草藥納入醫(yī)保報銷范圍，視同基本藥物。
（2）中藥飲片和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術療法，以及52種院內中藥制劑，住院報銷比例提高10個百分點。
15.普通門診如何報銷？
（1）普通門診資金來源：普通門診統(tǒng)籌金按每人每年60元的標準籌集，學校學生按每人每年30元的標準籌集。
（2）參保居民看普通門診須持醫(yī)保卡、身份證到定點的村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處衛(wèi)生院就醫(yī)。
（3）參保人普通門診一年只能選擇一處村衛(wèi)生室（可以村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）定點門診，同時所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是參保人的普通門診定點醫(yī)院。納入普通門診統(tǒng)籌定點的醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療收費項目和標準，原則上執(zhí)行基本藥物制度。
（4）普通門診報銷范圍包括：
?村衛(wèi)生室：藥品費（限于醫(yī)保藥品目錄內藥品）和一般診療費；
‚衛(wèi)生院：藥品費（目錄內）、常規(guī)化驗費和一般檢查費；
（5）普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按照50%的標準支付，不設起付線。一個醫(yī)療年度內，普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每年200元（含一般診療費）。
（6）一般診療費收費：衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務中心）10元/人次，普通門診統(tǒng)籌金支付8元/人次；村、社區(qū)衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務中心）一般診療費收費標準不得超過6元/人次，普通門診統(tǒng)籌金支付5元/人次。療程內復診的，不再收取一般診療費。對一般診療費按人次實行總量控制。
（7）管理原則：“定額包干、統(tǒng)籌使用、超支分擔、結余留用”。定額包干計算依據(jù)：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）定點門診簽約總人數(shù)為基數(shù)，定額包干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分配包干到村衛(wèi)生室。超支分擔比例：支付額超過年度預算總額控制指標5%（含）以下的、5%-10%（含）、10%-15%（含）、15%-20%（含），分別相應按照門診統(tǒng)籌金應支付額超過年度預算總額控制指標部分的50%、40%、30%、20%的比例增加門診統(tǒng)籌金支付結算額，剩余部分由定點門診和醫(yī)療機構承擔，門診統(tǒng)籌金不再予以結算；門診統(tǒng)籌金支付額超過總額控制指標20%以上的，其超過部分由定點門診和醫(yī)療機構全額負擔。
16.門診慢性病有哪些？
13種門診慢性病病種。包括高血壓（Ⅲ期）、肺心病、精神?。ú缓匦途窦膊。?、冠心?。ǚ请[匿型）、Ⅱ型糖尿?。ê喜l(fā)癥）、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外）、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、癲癇病、腦出血及腦梗塞（恢復期及后遺癥期）、苯丙酮尿癥。
17.慢性病如何申請？
參保居民在經(jīng)辦機構通知申報日期內申請，并攜帶下列材料：《菏澤市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》、近一年來與申請疾病相關的住院病歷復印件。經(jīng)縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織專家組審定，專家鑒定通過后，由縣級保險經(jīng)辦機構發(fā)放慢性病卡（證），其門診醫(yī)療費用納入門診慢性病管理。每年鑒定1次。
18.慢性病門診如何就診？
一個醫(yī)療年度內，參保居民慢性病患者，只能選擇一個門診慢性病定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，否則，不予報銷。每次購藥一般不超過15天量。聯(lián)網(wǎng)結算的即時報銷。
19.慢性病門診的待遇是怎么規(guī)定的？
門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為300元，符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用，300元以上（不含300元）的門診統(tǒng)籌基金支付比例為60%。年最高支付限額每人每年1500元，多種慢性病并存按一種年最高支付門診限額標準執(zhí)行。
20.門診大病病種有哪些？
門診大病病種有10種。惡性腫瘤、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙）、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、器官移植（肝、腎抗排異治療）、尿毒癥、血友病、再生障礙性貧血、愛滋病機會性感染。
21.如何申報大??？
應持下列材料《菏澤市居民基本醫(yī)療保險門診大病申請表》、近一年來與申請疾病相關的住院病歷復印件，參保居民可隨時到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)審定合格的，可享受大病保險慢性病待遇。
22.大病門診如何就醫(yī)？
定點就醫(yī)。參保大病居民須到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的定點醫(yī)療機構診治，否則，不予報銷。每次購藥一般不超過20天用藥量。聯(lián)網(wǎng)結算的即時報銷。
23.大病門診的待遇是如何規(guī)定的？
門診大病醫(yī)療費用起付標準300元。其中，血液透析、器官移植（肝腎）、血友病3種門診大病不設起付線（即0起付）。
符合政策規(guī)定的大病門診醫(yī)療費用起付標準以上的按70%的比例報銷。其中，血液透析、器官移植（肝腎）門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按協(xié)議收費標準的70%報銷；血友病門診發(fā)生的醫(yī)療費用70%報銷。
一個年度內，惡性腫瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、愛滋病機會性感染5種大病每年門診最高支付限額為10000元。白血病、再生障礙性貧血2種大病每年門診最高支付限額為50000元。器官移植（肝、腎抗排異治療）、尿毒癥、血友病3種大病門診在最高支付限額內（15萬元）不限定門診額度。
(1)尿毒癥透析門診就醫(yī)注意事項：
? 備案。初次門診需攜帶的材料：診斷證明、住院病歷復印件到參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；填寫《***基本醫(yī)療保險尿毒癥血液透析門診治療備案表》（一式3份，經(jīng)辦、個人、醫(yī)院各1份）。
‚ 定點。選擇一家作為本人的定點醫(yī)療機構，年度內不再變更；
ƒ 增加需求。原則上，每月透析不超過12次，需增加的，由定點機構出證明，再到經(jīng)辦機構備案；
④ 協(xié)議定額收費包括項目：治療費、材料費、基本藥物費（肝素、液體、針管等）。
⑤ 關于協(xié)議收費定額中不包括的部分：
1、藥品：促紅素、左卡尼丁，這2種藥品按甲類藥品，納入統(tǒng)籌的部分按70%比例報銷。
2、定期檢驗（化驗）項目：納入報銷范圍，按70%比例報銷。
3、出現(xiàn)的并發(fā)癥：由此引發(fā)的并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓等）用藥和治療，納入大病門診報銷(70%)范圍
（2）器官移植（肝腎）抗排異門診就醫(yī)注意事項：
? 備案。攜帶的材料：診斷證明、住院病歷復印件到參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；填寫《***基本醫(yī)療保險肝腎移植術后門診抗排異治療申報審批表》（一式3份，經(jīng)辦、個人、醫(yī)院各1份）。
‚ 定點。 選擇一家作為本人的定點醫(yī)療機構購藥或治療，年度內原則上不再變更；
ƒ 外購藥。確需到異地購藥的，須經(jīng)定點機構同意并到經(jīng)辦機構備案，再到定點醫(yī)療機構報銷；
（3）血友病門診就醫(yī)注意事項：
? 備案。攜帶的材料：診斷證明、住院病歷復印件到參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；填寫《***基本醫(yī)療保險血友病門診治療備案表》（一式3份，經(jīng)辦、個人、醫(yī)院各1份）。
‚ 定點門診就醫(yī)治療。
ƒ 外購藥。需到定點醫(yī)院之外購藥或治療，需本人提出申請并到經(jīng)辦機構備案，其醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷。
24.參保孕產婦住院分娩是如何補助的？
（1）住院平產補助。具體標準是：順產500元，難產1000元，剖宮產1500元，多胞胎生育的，每增加一胎增加200元。
實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用達不到限額補助標準的，據(jù)實結算。
（2）病理性住院分娩補償。對于病理性（如各種生育并發(fā)癥和合并癥）產科住院分娩按普通疾病住院補償標準給予報銷。
生育并發(fā)癥或合并癥是指：異位妊娠、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤、早期產后出血、胎盤早期剝離。
（3）報銷流程。參保居民在市內聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育（指符合生育政策的）醫(yī)療費用，其生育限額補助實行即時結算。
在未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構參保居民生育醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后，攜帶合法的生育材料、病歷復印件、費用清單、原始報銷憑證、身份證原（復?。┘?，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。
25.住院跨年度如何結算報銷？
（1）跨年度住院的參保城鄉(xiāng)居民入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照入院時年度補償標準計算報銷費用；
（2）跨年度住院的參保城鄉(xiāng)居民出院年度新參保的，只計算新參保年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算報銷費用；
（3）跨年度住院的參保城鄉(xiāng)居民出院年度未參保的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算報銷費用。
26.哪些意外傷害可以報銷？
意外傷害的概念：是指參加居民基本醫(yī)療保險的居民因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的無責任人的意外傷害。
具體范圍是：非個人故意原因造成的機械性工具損傷、意外跌落摔傷、意外燒燙傷、意外誤服藥物、意外中毒及火災、水災、雷電等自然因素造成的意外傷害以及經(jīng)過認定符合居民基本醫(yī)療保險的意外傷害等。
報銷比例：屬于醫(yī)保基金報銷范圍的意外傷害，在普通疾病住院相應報銷比例的基礎上降低15個百分點。
27.哪些意外傷害不可以報銷？
凡參保居民因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故、違法犯罪、打架斗毆、刑事肇事等所致外傷以及因自身故意（如：自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等）所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用均不屬于居民基本醫(yī)療報銷范圍。
28.意外傷害申請的時限？
意外傷害事故發(fā)生后的3個工作日內，由受害人或其親屬向參保的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報。凡不按規(guī)定申報的，不能認定為居民基本醫(yī)療保險意外傷害事故，所發(fā)生的醫(yī)療費用不得納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
29.意外傷害報銷時需要提供哪些材料？
?意外傷害證明。所在村委會、社區(qū)居委會或學校出具的傷害事故詳細說明（傷害的時間地點、詳細過程、發(fā)生原因、責任說明，并承諾是否屬實）。
‚申請表。《菏澤市居民基本醫(yī)療保險意外傷害事故認定申報表》（一式三份）
ƒ門診或住院病歷、診斷證明（須有診斷醫(yī)生簽字）等。
30.意外傷害認定結論時限怎么規(guī)定的？
醫(yī)保經(jīng)辦機構在接到參保居民的申報材料后的15個工作日內，進行調查取證，并作出認定結論。
意外傷害認定審批。?縣內意外傷害認定按文件規(guī)定程序辦；‚縣外市內聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院意外傷害認定住院費用5000元以下的按規(guī)定程序實行網(wǎng)上核準；ƒ縣外市內聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院費用5000元（含5000元）以上的，按規(guī)定由本人持有關材料回參保地經(jīng)辦機構報銷；④市外就醫(yī)和未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院按轉診程序辦理。
31.意外傷害在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報銷是怎么規(guī)定的？
意外傷害受害人在定點醫(yī)療機構出院即時結算的，在辦理出院手續(xù)前，須向定點醫(yī)療機構提交完整的意外傷害事故證明和認定材料，由定點醫(yī)療機構即時結算報銷。
32.意外傷害沒即時報銷的怎么去辦理報銷？
意外傷害事故受害人，沒在定點醫(yī)療機構即時報銷的，應攜帶傷害原因及責任證明、入院記錄、住院病歷復印件及其他規(guī)定材料等，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算報銷手續(xù)。
33.因交通事故無法找到責任人的怎么報銷？
因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用應由第三人負擔(即肇事方)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。但因交通事故無法找到責任人的，憑縣級及以上公安機關出具證明，由醫(yī)保基金先行支付，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權向第三人追償。
34.學生門診意外傷害是如何規(guī)定的？
學校學生發(fā)生的意外傷害事故，符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，門診、急診醫(yī)療費用，報銷比例為70%，一個醫(yī)療年度內最高支付限額為1000元。
35. 哪些情況醫(yī)療保險不給報銷？
（1）因違法犯罪、自殺、自殘、斗毆、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用； （2）應當由第三人負擔的。如因交通事故、醫(yī)療事故及其他有責任人事故發(fā)生的醫(yī)療、醫(yī)藥費用； （3）在境外就醫(yī)的。包括出國探親、考察、進修、講學境外或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，但港、澳、臺地區(qū)的參保學生假期探親期間除外； （4）從工傷保險基金中支付的。如因工（公）負傷或工（傷）舊病復發(fā)，職業(yè)病的醫(yī)療和康復發(fā)生的醫(yī)療費用； （5）因美容、矯形等治療發(fā)生的醫(yī)療費用； （6）各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費用； （7）國家、省、市規(guī)定的不屬于居民醫(yī)療保險基金和大病保險資金支付范圍的其他醫(yī)療費用（即三大目錄范圍之外的）。（8）應當由公共衛(wèi)生專項經(jīng)費負擔的；（9）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。
36. 急診、急癥報銷是怎么規(guī)定的？
（1）轄區(qū)內急診：因急診、搶救可到就近的非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，但須在3個工作日內告知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，待病情穩(wěn)定后應轉往定點醫(yī)療機構治療。否則，居民醫(yī)療保險基金不予以支付。
（2）異地急診：因長駐異地、臨時外出、探親等原因急診住院治療的，應在入院后5個工作日內將住院日期、醫(yī)院名稱、疾病診斷等信息向參保地的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；未辦理備案手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予以支付。
37.就診發(fā)票丟失能報銷嗎？
文件規(guī)定：必須使用就診票據(jù)原件報銷。
38.基本醫(yī)療保險基金先行支付是怎么規(guī)定的？
《保險法》規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡嘞虻谌俗穬?。
39. 參保居民套取醫(yī)保資金怎么處理？
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)療保險基金的，責令退回騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
40.騙取醫(yī)?；饘儆谑裁葱袨?？
2014年4月24日， 十二屆全國人大常委會第八次會議釋法明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社?；鸹蚱渌鐣Ｕ洗龅模瑢僭p騙公私財物行為。”
第二部分 大病保險
41.什么是大病？
大病保險概念中的大病不是指通常意義上的病種（如胃癌、肺癌、肝癌等），而指花費醫(yī)療費用額度過高，即是大病。簡單地講，就是醫(yī)療費用花費高的，就是大病。
42.大病保險保障對象、籌資標準和籌資渠道是怎么規(guī)定的？
大病保險保障的對象為所有參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。2015年大病保險籌資標準為每人32元，從居民基本醫(yī)保基金中劃撥，居民個人不另繳費。以后年度，由省人社廳會同省財政廳調整籌資標準，并合理調整居民大病保險補償政策。
43.大病保險保障的范圍有哪些？
對參保居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性?。ê蟛￠T診）費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。
44.大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍包括哪些？
（1）藥品報銷目錄（2010年版）：
山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄
山東省工傷保險藥品目錄
山東省生育保險藥品目錄；
（2）山東省診療項目目錄（超出標準以上部分的除外）；
（3）山東省醫(yī)療服務設施范圍目錄（超出標準以上部分的除外）；
（4）高值醫(yī)用材料（納入基本醫(yī)療報銷的限價以內的，限價以上部分的除外）；
（5）抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用（待省確定后執(zhí)行）。
（6）轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中，按規(guī)定首先由個人支付的部分不納入大病保險補償范圍。
45.大病保險補償比例是怎么規(guī)定的？
2015年大病保險補償比例規(guī)定如下（以后年度隨籌資水平的提高而調整）：
（1）全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償;
（2）個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上、10萬元以下的部分給予50%補償；
（3）10萬元以上、20萬元以下的部分給予60%的補償；
（4）20萬元以上的部分給予65%補償。
46.大病保險最高能報銷多少？
2015年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。以后年度隨籌資水平的提高而調整。
47.大病保險怎么報銷？
（一）參保居民在具備即時結算條件的定點醫(yī)療機構，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險“一單式”同步即時結算。即：互聯(lián)互通的定點醫(yī)院→基本醫(yī)療報銷和大病保險同步報銷，支付現(xiàn)金。
（二）尚不能實現(xiàn)即時結算的，由參保居民攜帶規(guī)定的材料，到人壽保險機構在參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳設立的窗口審核報銷。即：未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院→縣區(qū)醫(yī)保合署辦公機構辦理基本醫(yī)療報銷和大病保險報銷同步進行，網(wǎng)銀結算,由省級集中資金支付。
48.參保城鄉(xiāng)居民辦理大病保險補償需要哪些材料（主要是指到合署辦公窗口報銷提供的材料）？
答：（1）參保居民身份證或戶口簿原件；
（2）參保證（卡）；
（3）醫(yī)藥費用明細匯總清單；
（4）病歷復印件（或出院小結及診斷證明）；
（5）基本醫(yī)保結算憑證；
（6）提供患者本人銀行卡（中、農、工、建、郵政、郵儲）復印件；若是小孩可使用監(jiān)護人的卡號，需提供能證明其是監(jiān)護人的證明；
（7）其他需提供的材料。
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